Jan Ruis, PhD Biology

De Covid-19 sterfte van het CBS is bijna 40% te hoog


Samenvatting

In deze studie werd de Covid-19 sterfte zoals gepubliceerd door het CBS vergeleken met die van het RIVM en met de uitkomsten van een onafhankelijke analyse mijnerzijds.

Niet alleen de absolute Covid-19 sterfte verschilt sterk tussen het CBS en het RIVM, ook de verhouding tussen de sterfte aan Covid-19 en de sterfte aan overige doodsoorzaken verschilt. De Covid-19 sterfte van het RIVM dekt grotendeels de oversterfte. De Covid-19 sterfte van het CBS is ten koste gegaan van de sterfte aan andere oorzaken, mogelijk als gevolg van substitutie van de doodsoorzaak bij de registratie.

Het CBS telt twee oorzaken die door de arts op de doodsoorzakenverklaring zijn ingevuld bij elkaar op en registreert dit als Covid-19 sterfte. Die twee oorzaken zijn: 1. of Covid-19 de dood tot gevolg had, en 2. of Covid-19 de dood vermoedelijk tot gevolg had.  

Het CBS heeft tot dusverre de sterftecijfers t/m het 2e kwartaal 2021 gepubliceerd, de cijfers van het RIVM zijn up to date. Uitgangspunt voor de in dit artikel toegepaste analyse om het CBS met het RIVM te vergelijken is de verwachte sterfte. De verwachte sterfte is de totale sterfte (alle doodsoorzaken) welke is gebaseerd op de sterfte per gekozen interval in de tien jaar voorafgaande aan 2020. Het gekozen interval is anderhalf jaar om de totale Covid-19 sterfte sinds 2020 t/m het 2e kwartaal 2021, zoals gepubliceerd door het CBS, te evalueren.

Uit deze analyse blijkt dat een aanzienlijk deel van de overledenen die door het CBS als Covid-19 sterfte zijn geregistreerd eigenlijk moeten worden toegeschreven aan ziekten van de ademhalingsorganen en ziekten van het zenuwstelsel / psychische stoornissen. Deze twee doodsoorzaken vertonen een significant deficit en andere doodsoorzaken niet. De Covid-19 sterfte van het CBS is mede daardoor volgens schatting 11.000 gevallen (37%) te hoog.

Na correctie, op basis van een kalibratie methode, van de betreffende sterftecijfers van het CBS bleken deze goed overeen te komen met de Covid-19 sterftecijfers van het RIVM.

Mogelijk is de oorzaak van het te hoge Covid-19 sterftecijfer van het CBS het gevolg van bias bij de registratie van de doodsoorzaak op het doodsoorzakenformulier. Dat kan liggen aan de wijze van vraagstelling op dit formulier. Tot juli 2020 kruiste de arts of diens waarnemer in 25% van de Covid-19 gevallen oorzaak 2 aan maar dit percentage nam daarna af en in december 2020 beruste 98% van de Covid-19 sterfte op oorzaak 1, mogelijk als gevolg van het toenemend gebruik van de PCR-test.



Inleiding

Alvorens de stelling te beantwoorden geef ik eerst een beeld van waar we het eigenlijk over hebben. Omdat het kwantitatieve overzicht te weinig wordt belicht door politici en media, terwijl dit nu juist essentieel is om risico’s in te schatten, toon ik hieronder hoe de sterfte in Covid-19 jaren 2020 en 2021 zich verhoudt tot de sterfte in voorgaande jaren (bron):




Figuur 1. A: totale sterfte per 100.000 inwoners sinds 1-1-2015, gecorrigeerd voor bevolkingsgroei, -opbouw en vergrijzing. B: totale sterfte en verwachte sterfte in 2020 en 2021 (t/m week 48). De verwachte sterfte is gebaseerd op het voorafgaande 8-jaarsgemiddelde[1] gecorrigeerd voor bevolkingsgroei, -opbouw en vergrijzing.

[1] Het 8-jaarsgemiddelde (in plaats van het 5-jaarsgemiddelde dat het CBS hanteert) levert een meer realistische uitkomst. Zie vorige artikel.


Figuur 1B is ingezoomd op 2020-2021 en geeft de totale sterfte en de verwachte sterfte weer. Als de totale sterfte (blauwe lijn) boven de verwachte sterfte uitkomt (rode lijn) is er sprake van oversterfte.

Covid-19 veroorzaakt in principe extra sterfte bovenop de sterfte door andere oorzaken, oversterfte dus.

Volgens figuur 1B doet Covid-19 gerelateerde oversterfte zich vooral voor in week 11 t/m week 20 (1e golf) en van week 39 in 2020 t/m week 7 van 2021 (2e en 3e golf). De oplopende sterfte sinds week 42 van 2021 is voor slechts 30% te wijten aan Covid-19 sterfte (zie verder).

De netto oversterfte t/m week 25 van 2021 is 13.200. Dat is geen goede indicatie van de Covid-19 sterfte gezien de ondersterfte (1.800) in week 1 t/m 10 en 20 t/m 38 in 2020 (1.600, inclusief hittegolf) en week 8-13 (1.100) van 2021.

Een betere schatting is om te kijken naar de oversterfte in de 1e golf van 2020 plus de 2e/3e golf van 2020-21. Die is 17.100. Maar er is ondersterfte direct na de 1e golf (week 20-38) en na de 2e/3e golf (week 8-13 in 2021). Ondersterfte na een sterftepiek indiceert dat Covid-19 de sterfte heeft vervroegd bij personen die spoedig zouden zijn overleden. Als die ondersterfte wordt afgetrokken wordt de extra sterfte door Covid-19 geschat op minimaal 14.400 t/m het tweede kwartaal van 2021.


De Covid-19 sterfte volgens het RIVM

Figuur 2 toont de Covid-19 sterfte zoals gepubliceerd door het RIVM (bron) grafisch uitgezet samen met de totale sterfte en de verwachte sterfte zodat een overzichtelijk beeld ontstaat (t/m week 48):



Figuur 2. De Covid-19 sterfte van het RIVM (roze) is in dit plaatje afgetrokken van de totale sterfte (zie figuur 1B). Waarschijnlijk heeft het RIVM niet alle Covid-19 sterfte geregistreerd in de 1e golf, maar de Covid-19 sterfte tijdens de 2e/3e golf lijkt grotendeels de oversterfte te verklaren. (De oversterfte sinds week 42 van 2021 komt voor slechts 30% door Covid-19, waaraan de toename in overige sterfte is te wijten is onbekend).


De totale Covid-19 sterfte van het RIVM t/m het 2e kwartaal (week 25) van 2021 is 18.000. Figuur 2 toont dat er tijdens de 1e golf veel Covid-19 doden zouden zijn die het RIVM niet heeft geregistreerd (2.500). Tellen we die erbij op dan zou de Covid-19 sterfte van het RIVM 20.500 zijn.

Terzijde: de Covid-19 sterfte in de loop van 2021 is in vergelijking met de overige sterfte uiterst gering en is omgekeerd evenredig met de hoeveelheid aandacht die Covid-19 krijgt van politiek en media.   


De Covid-19 sterfte volgens het CBS

Het CBS toont een aanzienlijk hogere Covid-19 sterfte dan het RIVM, hieronder grafisch aanschouwelijk gemaakt:



Figuur 3. Covid-19 sterfte en de sterfte door andere oorzaken zoals gepubliceerd door het CBS. De Covid-19 sterfte is groter en de overige sterfte lager dan die van het RIVM (figuur 2). Daardoor is de overige sterfte significant lager dan de verwachte sterfte. Naarmate het jaar vordert wordt het aandeel van Covid-19 sterfte in de totale sterfte groter. De totale Covid-19 sterfte in de grafiek is 31.400 (NB: het CBS heeft op het moment van schrijven de sterftecijfers van Covid-19 en andere doodsoorzaken gepubliceerd t/m week 25 van 2021).


Wie publiceert de juiste Covid-19 sterfte, het RIVM of het CBS?

Dat volgens het CBS de sterfte als gevolg van andere oorzaken lager is dan de verwachte sterfte lijkt onlogisch want de verwachte sterfte betreft de overlijdens aan kanker, hart- en vaatziekten, dementie, e.d. die immers continueren. Het is echter mogelijk dat Covid-19 de sterfte heeft vervroegd bij deze personen met ernstige kwalen. Dat verklaart de ondersterfte na de 1e golf en de 2e/3e golf, iets wat we ook zien na een griepgolf. Maar het feit dat de overige sterfte geleidelijk tot ver onder de lijn van de verwachte sterfte duikt, iets wat we niet zien in de RIVM grafiek, wijst op substitutie. Substitutie wordt ook door het CBS genoemd (bron).

De vraagstelling die ik hier onderzoek is of en in welke mate er substitutie van een andere doodsoorzaak door Covid-19 als doodsoorzaak heeft plaatsgevonden. De mogelijke reden achter substitutie moet gezocht worden bij de registratie van de doodsoorzaak door de arts (bron).



Analyse

Ik gebruik een onafhankelijke methode (lineaire regressie) met de gegevens over sterfte- en doodsoorzaken over een interval van anderhalf jaar (1 jaar plus de eerste twee kwartalen van het volgende jaar). Simpele lineaire regressie over de voorafgaande intervallen van anderhalf jaar levert een goede indicatie op van de verwachte sterfte, oversterfte en Covid-19 sterfte voor de Covid-19 jaren 2020 t/m 2e kwartaal 2021.  

In figuur 4 is de totale sterfte per anderhalf jaar uitgezet over de aan 2020-2021 voorafgaande intervallen van anderhalf jaar sinds 2010:


Figuur 4. De sterfte (CBS gegevens) met trend en 95% voorspellingsinterval over intervallen van anderhalf jaar sinds 2010 (2010-11 is de sterfte over 2010 t/m het 2e kwartaal 2011, enzovoorts). De verwachting voor de sterfte in 2020-21, als er geen Covid-19 sterfte zou zijn, is rond het verlengde van de trendlijn. De werkelijke sterfte in 2020-21 is significant hoger dan het verlengde van de trendlijn als gevolg van Covid-19 sterfte.


Volgens figuur 4 is de beste schatting voor de oversterfte in 2020-21 rond 14.500 ± 3.600 (SEM). Dat getal is van dezelfde orde van grootte als de hiervoor gedane schatting voor de oversterfte (13.200). Volgens het CBS zijn er ruim 31.000 Covid-19 doden, beduidend meer dan de hiervoor gedane schatting van minimaal 14.400.

Het ligt voor de hand te concluderen dat er substitutie heeft plaatsgevonden van een andere doodsoorzaak door Covid-19 als doodsoorzaak. Als eerste onderzoek ik nu welke andere doodsoorzaken statistisch gezien een deficit vertonen als gevolg van die substitutie. Daarvoor moeten we eerst weten hoe de totale sterfte is opgebouwd.


De totale sterfte bestaat uit twee componenten:

1. de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken (a. kanker en goedaardige tumoren, b. hart- en vaatziekten, c. ziekten van het zenuwstelsel / psychische stoornissen, d. ziekten van de ademhalingsorganen).

2. overige in- en uitwendige doodsoorzaken (a. overige inwendige oorzaken en b. niet-natuurlijke doodsoorzaken: accidentele val, ongeval/letsel, vervoersongeval, zelfdoding).

Sinds 2020 is Covid-19 sterfte als derde component toegevoegd. Covid-19 symptomen overlappen met ziekten van de ademhalingsorganen, hart- en vaatziekten (myocarditis), en ziekten van het zenuwstelsel (dementie, encefalitis, zenuwschade) en het ligt daarom voor de hand om die het te onderzoeken op effecten van subsititutie.



Figuur 5. De totale sterfte in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken. De witte ruit in 2020-21 is geplaatst op het verlengde van de trendlijn en is de sterfte die we verwachten in 2020 als er geen Covid-19 sterfte was geweest (187.000 ± 3.000).


De door het CBS gepubliceerde sterfte in deze vier hoofdgroepen is echter significant lager (19.000) dan de bovenstaande verwachte waarde:


Figuur 6. De door het CBS gepubliceerde sterfte in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken in 2020 (168.000) is significant laag.


Kennelijk is de registratie van sterfte in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken drastisch veranderd tijdens de Covid-19 epidemie. Maar die verandering betreft alleen de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken, de geregistreerde sterfte als gevolg van overige in- en uitwendige doodsoorzaken zijn wel relatief hoog (door een toename van inwendige doodsoorzaken) maar dit is niet significant:


Figuur 7. De jaarlijkse sterfte aan overige in- en uitwendige oorzaken. De sterfte valt binnen de grenzen van de 95% bandbreedte.


De sterfte aan uitwendige doodsoorzaken (niet-natuurlijke doodsoorzaken) is in de registratie van de doodoorzaak opmerkelijk constant gebleven door de jaren en tijdens de Covid-19 periode:


Figuur 8. Jaarlijkse sterfte aan niet-natuurlijke doodsoorzaken. De sterfte in 2020-21 is overeenkomstig de verwachting op basis van de langjaarlijkse trend.


Een mogelijke verklaring: de symptomen behorende bij overige in- en uitwendige doodsoorzaken vertonen geen overlap met Covid-19 symptomen, maar die overlap met Covid-19 symptomen is er wel met een of meerdere componenten in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken.

De oorzaak van substitutie zou daarom bij de diagnose of registratie van de doodsoorzaak gezocht moeten worden. De arts, of diens waarnemer, die de doodsoorzaakverklaring invult na het overlijden van iemand die leed aan bijvoorbeeld een ziekte van de ademhalingsorganen en een positieve PCR test had, wordt met de volgende vragen geconfronteerd (bron):


1. of Covid-19 de dood tot gevolg had. 2. of Covid-19 de dood vermoedelijk tot gevolg had of 3. Covid-19 aan het overlijden heeft bijgedragen.

Daarna verwerkt het CBS deze verklaringen en telt dan oorzaak 1 en oorzaak 2 bij elkaar op en labelt dit Covid-19 als primaire doodoorzaak (bron). Dat is een opmerkelijke gang van zaken. Als er alleen een vermoeden bestaat (is Covid-19 of longontsteking de doodsoorzaak?) dan telt in zo’n geval Covid-19 en niet longontsteking als primaire doodsoorzaak. Bovendien, door de eerste vraag in de verklaring met Covid-19 te beginnen wordt al op Covid-19 gefocusseerd, en niet op bijvoorbeeld kanker, alsof Covid-19 bovenaan de doodsoorzaken hiërarchie staat. Tot juli 2020 kruiste de arts of diens waarnemer in 25% van de Covid-19 gevallen oorzaak 2 aan maar in december 2020 werd in 98% van de gevallen oorzaak 1 aangekruist, mogelijk als gevolg van het toenemend gebruik van de PCR test.  

Figuur 6 toont dat de sterfte in 2020-21 in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken 19.000 lager is dan de langjaarlijkse trend. Tabel 1 toont welke specifieke doodsoorzaken hieraan hebben bijgedragen en hoeveel:



Tabel 1. Doodsoorzaak en verschil van de sterfte van de betreffende doodsoorzaak in 2020-21 met de verwachte sterfte in 2020/21 volgens de langjaarlijkse trend.


Tabel 1 toont dat sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen en ziekten van het zenuwstelsel / psychische oorzaken in 2020-21 een deficit vertonen en het meest hebben bijgedragen aan het deficit van 19.000 in figuur 6. Dat substitutie vooral deze factoren betreft is niet verwonderlijk want Covid-19 symptomen overlappen immers met symptomen die behoren bij deze ziekten.

Waar het nu om gaat is het vinden van een correctie op de sterfte als gevolg van ziekten in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken die de substitutie door Covid-19 compenseert. Die benodigde correctie kan worden geschat met een geschikte kalibratie factor. Die factor is de sterfte door niet-natuurlijke doodsoorzaken (figuur 8).

Het resultaat van deze kalibratie exercitie (zie Bijlage) is dat de geschatte Covid-19 sterfte ruim 11.000 lager ligt en wordt dan bijna 20.000.

Die schatting komt zeer dicht in de buurt van de (gecorrigeerde) Covid-19 sterfte van het RIVM: 20.500. De Covid-19 cijfers van Het RIVM zijn dus waarschijnlijk het meest betrouwbaar.  


Eindconclusie

De totale geschatte Covid-19 sterfte over 2020 en het eerste half jaar van 2021 is 20.000. Dat getal is van dezelfde orde van grootte als dat van het RIVM. Volgens het CBS is de Covid-19 sterfte over deze periode 31.384, dat zijn ruim 11.000 Covid-19 doden meer.   

Het RIVM gaat uit van de bij de GGD gemelde overleden Covid-19 patiënten (bron). Laboratorium en behandelend arts melden deze patiënten direct (al bij verdenking) aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD (bron). Van de dagelijkse RIVM-cijfers zegt het RIVM dat ze incompleet zijn. Bijvoorbeeld omdat sommige mensen thuis overlijden zonder dat er officieel Covid-19 bij ze is vastgesteld. Volgens het RIVM geven de CBS-cijfers in de periode van oversterfte waarschijnlijk een beter beeld van de werkelijkheid (bron).

De huidige studie maakt het echter aannemelijk dat het juist de CBS cijfers zijn die bias vertonen. Het RIVM heeft Covid-19 sterfte tijdens de 1e golf ten dele niet geregistreerd maar als daarvoor wordt gecorrigeerd dan komt de totale Covid-19 sterfte goed overeen met die uit deze studie.

Het CBS gebruikt de doodsoorzakenverklaring van de behandelend arts of diens waarnemer voor de Covid-19 statistiek. Daarbij wordt ook oorzaak nummer 2 op het doodsoorzakenformulier (dat Covid-19 vermoedelijk de dood tot gevolg had) als primaire Covid-19 sterfte geteld.

Kennelijk zijn er factoren in deze registratieprocedure dit tot aanzienlijke overdiagnose van Covid-19 sterfte hebben geleid. Dat kan zowel de behandelend arts of diens waarnemer zijn die het doodsoorzakenformulier heeft ingevuld als de vragen op het formulier zelf of het gebruik van de PCR-test.




Bijlage

De sterfte door niet-natuurlijke doodsoorzaken (bron) lijkt de beste kandidaat voor kalibratie gezien de geringe variabiliteit van jaar tot jaar en het feit dat de sterfte in 2020-21 vrijwel precies op het verlengde van de trendlijn ligt (zie figuur 8).

Ik gebruik daarom de sterfte als gevolg van niet-natuurlijke doodsoorzaken als kalibratie om de mate van overdiagnose van Covid19 in 2020-21 (volgens de substitutie hypothese) te schatten. Als de aan Covid-19 toegeschreven sterfte in 2020-21 in werkelijkheid te hoog is dan moet de sterfte exclusief Covid-19 sterfte te laag zijn. De relatieve sterfte van niet-natuurlijke doodsoorzaken moet dan in 2020-21 te hoog zijn. Figuur 9 toont dat dit waarschijnlijk het geval is:


Figuur 9. Sterfte aan niet-natuurlijke doodsoorzaken als percentage van de totale sterfte exclusief de gerapporteerde Covid-19 sterfte. De relatieve sterfte volgt een lineaire trend van 2010 – 2019 maar de relatieve sterfte in 2020-21 ligt net tegen de bovengrens van de 95% bandbreedte.


Als beste schatting voor de verwachte relatieve sterfte aan niet-natuurlijke doodsoorzaken neem ik de waarde van de tot 2020-21 verlengde trendlijn: 5,8% in plaats van de 6,1% in figuur 9. De sterfte exclusief de gerapporteerde Covid-19 sterfte wordt dan ruim 11.000 hoger en dus de geschatte Covid-19 sterfte 11.000 lager en wordt dan bijna 20.000.

Die schatting komt zeer dicht in de buurt van de geschatte Covid-19 sterfte van het RIVM: 20.500.

De relatieve sterfte aan overige in- en uitwendige oorzaken wordt dan 22,7% (percentage van de sterfte exclusief de gecorrigeerde Covid-19) en dan blijft er 77,3% over voor de geschatte bijdrage van de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken. Dat betekent dat de sterfte aan de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken 180.000 moet zijn in plaats van 168.000:


Figuur 10. De geschatte sterfte na calibratie correctie in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken in 2020-21 (180.000) valt binnen het 95% voorspellingsinterval en ligt ongeveer op hetzelfde niveau als 2018-19.

#