Overdiagnose van Covid-19 als doodsoorzaak

Jan F Ruis, PhD


Samenvatting

In deze studie werd de hypothese getoetst dat er sprake is van overrapportage van Covid-19 als doodsoorzaak gepaard gaande met onderrapportage van andere doodsoorzaken. Hiervoor werden de sterftecijfers van het CBS gebruikt van 2010 t/m het 1e kwartaal 2021. Het CBS gebruikt de doodsoorzaakverklaringen van de arts voor de sterftecijfers. Uit regressieanalyse blijkt dat de gerapporteerde sterfte als gevolg van andere doodsoorzaken dan Covid-19 significant lager is dan de verwachting op basis van de voorafgaande langjaarlijkse trend. Bovendien blijkt dat de oversterfte als gevolg van Covid-19 door het CBS hoger wordt ingeschat dan volgens onafhankelijke herberekening.


Inleiding


Het doel van dit onderzoek is nagaan of er sprake is van overdiagnose van Covid-19 in 2020 en 2021. Voor 2021 zijn op het moment van schrijven alleen cijfers van het 1e kwartaal beschikbaar (toen er nog nauwelijks vaccinatie plaatsvond). Het CBS (bron) meldt dat de sterfte aan andere doodsoorzaken dan Covid-19 in 2020 is afgenomen en dat deze afname in lijn zou zijn met de trend in voorgaande jaren.  

De Volkskrant (bron) meldde in februari 2021 dat de sterfte door enkele andere ziekten dan Covid-19 in 2020 iets lager uitviel dan in vergelijking met de cijfers van 2019. Deze vergelijking houdt echter geen rekening met de langjaarlijkse trend en spreiding in de sterftecijfers. In deze studie laat ik zien dat dit tot geheel andere conclusies leidt.

Elders (bron) meldt het CBS dat de sterfte aan andere doodsoorzaken t/m oktober 2020 niet afnam in vergelijking met 2019; alleen sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen nam af. Vergelijking van een deel van 2020 met een deel van 2019 geeft echter geen realistisch beeld.

Covid-19 sterfte is in een aparte tabel op het CBS vermeld (bron). In de kwartaalcijfers (bron) is Covid-19 sterfte opgenomen onder het kopje “Overige doodsoorzaken”, gedefinieerd als alle doodsoorzaken minus de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken (kanker en niet-kwaadaardige tumoren; ziekten van zenuwstelsel/psychische stoornissen; hart- en vaatziekten; ziekten van de ademhalingsorganen), overige inwendige doodsoorzaken en niet-natuurlijke doodsoorzaken.

De CBS-cijfers over doodsoorzaken zijn gebaseerd op doodsoorzaakverklaringen ingevuld door een arts. Volgens het CBS waren er in 2020 ongeveer 17.400 Covid-19 doden en in het 1e kwartaal van 2021 ongeveer 8.400 Covid-19 doden.


Doodsoorzaakverklaring


De criteria die door gezondheidsorganisatie WHO (bron) zijn opgesteld of iemand aan Covid-19 is overleden zijn nogal vaag. De arts moet bij het registreren van de doodsoorzaak bepalen of de overledene Covid-19 symptomen vertoont, al of niet in samenhang met een positieve PCR-test (bron). Een positieve test duidt niet per sé op besmetting met SARS-CoV-2, laat staan op Covid-19; de PCR-test is immers niet bedoeld voor mensen die geen vermoedelijke Covid-19 klachten hebben. Gezonde mensen die geen SARS-CoV-2 virus dragen, of restanten hebben van reeds opgeruimde SARS-CoV-2 virussen, kunnen toch positief zijn. Bovendien zijn Covid19-achtige klachten niet altijd eenduidig (bron). Mogelijk spelen invloeden uit de omgeving of het beleid van het ziekenhuis ook een rol bij twijfels van de arts over de doodsoorzaak gezien de focus van politiek en media op Covid-19. Het CBS gebruikt de doodsoorzaakverklaringen van de arts voor haar statistieken.


Sterfte naar doodsoorzaak


De vier hoofdgroepen van doodsoorzaken zijn: 1. Kanker en niet-kwaadaardige tumoren. 2. Hart- en vaatziekten. 3. Ziekten van het zenuwstelsel/psychische stoornissen. 4. Ziekten van de ademhalingsorganen. In 2019 stierven daar in Nederland bijna 119.000 mensen aan. Dat is 10x zoveel als in 2020 aan Covid-19 stierven (zo’n 12.000 volgens het RIVM), alleen heeft niemand het daarover.

De overige doodsoorzaken betreffen niet-natuurlijke doodsoorzaken (ongeval, geweld, misdrijf of zelfmoord) met 8.600 doden en overige inwendige doodsoorzaken met 24.000 doden in 2019.

Figuur 1 maakt duidelijk dat de continue focus van politiek en media op Covid-19 disproportioneel is in vergelijking met de sterfte door andere doodsoorzaken. Tot een leeftijd van 65 jaar sterven jaarlijks 30x meer mensen aan andere oorzaken dan in 2020 aan Covid-19. In 2021 is de sterfte aan Covid-19 tot dusverre nog veel lager. Maar dit terzijde.



Figuur 1. Covid-19 sterfte in perspectief. Covid-19 sterfte was in 2020 3% van de totale sterfte in leeftijdsklasse 0-65 jaar, 8% bij 65-80 jaar en 9% bij 80-plus[1].

[1] In de grafiek zijn de hier geschatte 15.000 Covid-19 doden in 2020 gebruikt; volgens RIVM zijn dat 11.500 doden en volgens het CBS 17.500 doden. Voor de grafiek maken deze verschillen weinig uit.


Is de rapportage van andere doodsoorzaken veranderd?

De CBS sterftecijfers (bron1, bron2) werden onderworpen aan lineaire regressieanalyse over een interval van 10 jaar voorafgaande aan het Covid-19 jaar 2020. Figuur 2 toont de totale sterfte van 2010 t/m 2019 van de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken samen met de lineaire trend en het 95%-voorspellingsinterval:


Figuur 2. Totale jaarlijkse sterfte in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken. De sterfte in Covid-19 jaar 2020 (114.000) is de sterfte beneden de ondergrens van het 95%-interval, dus significant laag.

De oorzaken van de stijgende trend zijn de bevolkingstoename, de stijgende levensverwachting en de vergrijzing. Het aantal doden in 2020 (waarin Covid-19 heerste) ligt beneden het verwacht aantal overledenen (95%-interval). Er zijn dus significant minder doden in deze categorie van doodsoorzaken dan verwacht mag worden, namelijk 8.200 ± 1.800 (gemiddelde ± standaardfout) .

Er heeft in 2020 daarom onderrapportage van andere doodsoorzaken plaatsgevonden en dat komt vooral door een significant lage rapportage van ziekten van het zenuwstelsel/psychische stoornissen:


Figuur 3. Jaarlijkse sterfte aan ziekten van het zenuwstelsel/psychische stroornissen. De sterfte in Covid-19 jaar 2020 is significant laag.  


Het CBS (bron) meldt echter dat de sterfte aan ziekten van het zenuwstelsel/psychische stoornissen sinds 2018 afneemt. Maar die conclusie wordt niet ondersteund door figuur 3. Na 2018 komt alleen 2019 want 2020 is een Covid-19 jaar waarin veranderingen in de rapportage optreden; bovendien volgen de sterftecijfers een significant lineaire trend sinds 2010. Ook na 2013 volgde lagere sterfte in 2014 maar dat is een fluctuatie bovenop de langjaarlijkse trend en zegt niets over de sterfte in 2015.


Schatting aantal Covid-19 doden in 2020


De vraag is of de onderrapportage van niet-Covid-19 sterfte gepaard gaat met overrapportage van Covid-19 sterfte. Oversterfte is een indicator voor Covid-19 sterfte omdat deze sterfte bovenop de “normale” sterfte komt. Oversterfte is het surplus aan overledenen boven het verwacht aantal overledenen.

We passen een onafhankelijke check toe op de door het CBS (bron) berekende oversterfte van 13.600 doden in 2020. Zie figuur 4.

  

Figuur 4. Totaal aantal overledenen per jaar. De sterfte in 2020 is significant hoger dan de verwachting op basis van de trend en het 95%-interval.

De oversterfte in 2020 is 12.700 ± 2.000 volgens de trend en het 95%-interval. Het hogere CBS-cijfer (13.600) valt binnen het 95%-interval: er is dus geen significant verschil. Covid-19 sterfte begon in week 12 van 2020. In de weken daarvóor heerste er ondersterfte en er was een hittegolf in augustus 2020. De oversterfte in de resterende maanden waarin Covid-19 heerste in 2020 is dan 15.000 ± 2.000 doden. Dat is een schatting van het aantal Covid-19 doden.


NB: het CBS gebruikt de sterftecijfers over de voorafgaande 5 jaar (van 2015 t/m 2019) voor de berekening van de verwachte sterfte. In deze studie worden de voorafgaande 10 jaar gebruikt. Het interval van 5 jaar is uiteraard arbitrair gekozen en een afwijkend jaar met relatief veel of weinig sterfte tijdens dat korte interval heeft een relatief groter effect op de verwachte sterfte dan in het grotere 10-jaars interval. De trendlijn over 2015-2019 is iets minder stijl, vandaar dat de oversterfte volgens het CBS iets groter is. Overigens kan de verwachte sterfte op verschillende manieren worden berekend met verschillende resultaten voor de resulterende oversterfte. In de hier gepresenteerde methode is de oversterfte door Covid-19 geschat op basis van de 10 voorafgaande jaren waarin griep heerste. Voor die griepsterfte zou gecorrigeerd kunnen worden.


Het CBS (bron) vermeldt dat er 17.400 Covid-19 doden zijn in 2020 en noemt elders (bron) dat de oversterfte tijdens de 1e golf en de 2e golf 15.700 is en hier (bron) dat deze oversterfte gelijk is aan de Covid-19 sterfte. Die cijfers lijken onderling niet met elkaar te kloppen.

Als de oversterfte door Covid 15.700 zou zijn dan is dat dus exclusief de ondersterfte tussen de 1e en de 2e golf. Die ondersterfte is normaal na een griepgolf waarin mensen eerder overlijden dan verwacht kon worden. De vraag is daarom of iemand als Covid-19 dode telt als die persoon enkele weken eerder sterft dan verwacht. Het ligt meer voor de hand om te concluderen dat Covid-19 aan de sterfte heeft bijgedragen. Hoe het CBS aan 17.400 Covid-19 doden komt moet daarom berusten op de doodsverklaring van de arts.

Dit bevestigt de veronderstelling dat de arts in veel gevallen Covid-19 als primaire doodsoorzaak heeft gerapporteerd in plaats van een andere doodsoorzaak.

De oversterfte in heel 2020 is relatief zo hoog (het CBS noemt 13.600) omdat de 1e golf laat in het griepseizoen kwam en de 2e golf vroeg. Ter illustratie hier de sterfte onder 80-plussers (figuur 5):



Figuur 5. Wekelijkse sterfte per 100.000 80-plussers en het voortschrijdend gemiddelde over 13 weken. De 1e Covid-19 golf in 2020 verscheen laat in het seizoen en de 2e golf relatief vroeg.


Covid-19 sterfte gedraagt zich als griepsterfte: de meeste slachtoffers vallen in de herfst- en wintermaanden, de minste in de lente- en zomermaanden. In een griepseizoen tellen we de sterfte van week 40 t/m week 39 van het volgende jaar, niet een kalenderjaar. De sterfte in griepseizoen 2017-2018 is dan ongeveer gelijk aan de sterfte in griepseizoen 2019-2020. Hoe de sterfte zich in seizoen 2020-2021 verder ontwikkelt is nog niet door het CBS gepubliceerd. In een volgende studie ga ik daar verder op in.


Rapportage van andere doodsoorzaken in 2021


Om de sterfte van de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken in het 1e kwartaal 2021 te kunnen evalueren gebruiken we alleen de sterfte in de 1e kwartalen in voorgaande jaren. Omdat we geïnteresseerd zijn in Covid-19 sterfte (vanaf 2020) wordt de regressieanalyse weer toegepast van 2010 tot/met 2019. Figuur 6 toont het resultaat.


Figuur 6.Sterfte in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken in de 1e kwartalen van het jaar. In 2021 is de sterfte beneden de ondergrens van het 95%-interval.

Uit figuur 6 blijkt dat er ook in het 1e kwartaal van 2021 minder doden (9.100 ± 1.900) zijn gerapporteerd in deze categorie dan verwacht mag worden. Dat komt vooral omdat sterfte als gevolg van kanker en goedaardige tumoren, sterfte als gevolg van ziekten van het zenuwstelsel/psychische stoornissen en sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen significant beneden de verwachting liggen. Dit duidt op onderrapportage (figuur 7):




Figuur 7. De sterfte aan kanker en tumoren (boven), ziekten van het zenuwstelsel/psychische stoornissen (midden) en ziekten van de ademhalingsorganen (onder) zijn in het 1e kwartaal van 2021 significant laag.

Het CBS (bron) zegt dat de sterfte aan kanker/tumoren daalt sinds 2000 en dat die daling in 2020 doorzet. De bovenste grafiek toont echter dat daar geen sprake van is. Waarschijnlijk bedoelt het CBS iets anders. Voorts zegt het CBS dat de sterfte aan ziekten van het zenuwstelsel/psychische oorzaken (middelste figuur) sinds 2018 afneemt. Maar na 2018 volgt alleen 2019; 2020 was het coronajaar waarin volgens figuur 3 significante onderrapportage heeft plaatsgevonden. Vergelijking met een enkel jaar in plaats van met de langjaarlijkse trend is cherry picking.



Schatting aantal Covid-19 doden in 1e kwartaal 2021

Figuur 8 laat zien dat er in het 1e kwartaal 2021 geen significante oversterfte was: het aantal doden (45.000) volgens de trend en het 95%-interval is: -200 ± 2.300:


Figuur 8. Het totaal aantal overledenen in de 1e kwartalen van het jaar. De sterfte in het 1e kwartaal 2021 (45.015) wijkt niet af van het verwachte aantal overledenen in vergelijking met de trend.


Hoe kan het dan dat het CBS 8.400 Covid-19 doden rapporteert in dit kwartaal?

Het CBS (bron) noemt een oversterfte van ongeveer 1.600 doden in dit kwartaal. Dat aantal is relatief hoog maar valt binnen het 95%-voorspellingsinterval. (NB: omdat het CBS het voorafgaande 5-jaars interval neemt voor de berekening van de verwachte sterfte heb ik de regressieanalyse opnieuw toegepast over 2015 t/m 2019; dat levert een oversterfte op van gemiddeld 1.800 in dit kwartaal, dus ongeveer gelijk aan het CBS cijfer. Dat cijfer is hoger omdat de trendlijn over die 5 jaar iets minder stijl is.)

De 8.400 Covid-19 doden in het 1e kwartaal 2021 die het CBS noemt moeten dan veroorzaakt zijn door onderrapportage van andere doodsoorzaken: de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken, en/of de niet-natuurlijke doodsoorzaken en/of de overige inwendige doodsoorzaken.

Volgens figuur 6 is de onderrapportage is 9.100 ± 1.900 doden. Dat zou betekenen dat de 8.400 Covid-19 doden in het 1e kwartaal 2021 geheel kunnen worden verklaard met overdiagnose van Covid-19 dat dus ten koste is gegaan van de diagnose van andere doodsoorzaken.

Om daar zeker van te zijn kijken we verder naar de niet-natuurlijke doodsoorzaken. Zie figuur 9.


Figuur 9. Sterfte door niet-natuurlijke doodsoorzaken (ongeval, geweld, misdrijf of zelfmoord) in de 1e kwartalen van het jaar.


In het 1e kwartaal 2021 zijn er zo’n 200 doden minder dan verwacht op basis van de trend. Dit heeft een verwaarloosbare invloed op de resultaten.

Wat dan nog resteert is de sterfte aan overige inwendige oorzaken. Er zijn daarover op het moment van schrijven alleen gegevens bekend t/m 2019 en is beoordeling dus niet mogelijk. Maar gezien het feit dat het totaal aantal overledenen in het 1e kwartaal 2021 precies is wat verwacht wordt volgens de langjaarlijkse trend, en het feit dat alle 8.400 Covid-19 doden verklaard kunnen worden door overrapportage in de vier hoofdgroepen van doodsoorzaken, is er geen reden om in deze categorie significante onder- of overrapportage te veronderstellen.

Resumerend, de beste schatting van het aantal Covid-19 doden in 2020 plus het 1e kwartaal 2021 is 15.000 ± 2.000.

Volgens het CBS overleden er t/m het 1e kwartaal 2021 totaal 25.897 Covid-19 doden en 2.844 vermoedelijke Covid-19 doden. Dat is bijna tweemaal zoveel. Die vermoedelijke 2.844 Covid-19 doden betekenen waarschijnlijk dat in die gevallen een andere primaire doodsoorzaak is geregistreerd. Maar als het aantal niet-Covid doden nog lager zou zijn dan zou de onderrapportage daarvan nog groter moeten zijn.



Conclusie en discussie


De belangrijkste conclusies uit deze studie zijn:

1. De doodsoorzaakverklaringen van de arts, waar de CBS-statistiek op berust, vertonen een overdiagnose van Covid-19 ten koste van de rapportage van andere doodsoorzaken.

2. Volgens het CBS is er geen sprake van onderrapportage van andere doodsoorzaken omdat deze in lijn zijn met de voorafgaande jaren. Maar volgens de analyse in deze studie is dat niet het geval. Er is significante onderrapportage, met name in het 1e kwartaal 2021.  

3. De oversterfte als gevolg van Covid-19 sterfte wordt door het CBS hoger ingeschat dan volgens de hier gepresenteerde herberekening.

4. Het aantal Covid-19 doden in 2020 is relatief hoog omdat de 1e golf laat en de 2e golf vroeg in het griepseizoen verscheen. Rapportage per griepseizoen geeft daarom een veel minder dramatisch beeld.  


In deze studie is er sprake van onderrapportage van 17.300 ± 1.900 van andere doodsoorzaken (8.200 in 2020 en 9.100 in 2021). De oversterfte in de Covid-19 periode in 2020 en het 1e kwartaal 2021 is volgens deze studie 14.000 ± 2.000. Volgens het CBS is de Covid-19 gerelateerde oversterfte in deze periode 17.400, significant meer. Volgens het CBS is het totaal aantal gerapporteerde Covid-19 doden 25.900, veel meer dan de oversterfte in de Covid-19 periode. Dat kan mogelijk deels verklaard worden door de genoemde onderrapportage van andere doodsoorzaken en dat er ook tijdens ondersterfte Covid-19 als primaire doodsoorzaak werd gerapporteerd.

Dat de 1e golf en 2e golf van Covid-19 sterfte gevolgd wordt door ondersterfte is een normaal verschijnsel na een griepgolf waarin mensen eerder overlijden dan verwacht kon worden. De vraag is daarom of iemand als Covid-19 dode telt als die persoon enkele weken eerder sterft dan verwacht. Dan ligt het meer voor de hand om te concluderen dat Covid-19 aan de sterfte heeft bijgedragen en dus geen primaire doodsoorzaak kan zijn.

De Covid-19 sterftecijfers van het CBS wijken sterk af van die van het RIVM: volgens het RIVM waren er t/m het 1e kwartaal 2021 16.636 Covid-19 doden, beduidend minder dan die van het CBS. Het CBS geeft een aantal mogelijke redenen waarom deze cijfers zo sterk van elkaar verschillen: “Ten eerste kunnen er overledenen zijn bij wie de arts op basis van het klinisch beeld COVID-19 aangaf als doodsoorzaak, zonder dat dit door een laboratoriumtest [PCR test] is bevestigd. Die overledenen ontbreken dan in de RIVM-cijfers. Ten tweede zijn overledenen bij wie COVID-19 was vastgesteld (ook met een positieve laboratoriumtest) mogelijk niet (direct) gemeld bij de GGD (ook omdat er geen meldingsplicht geldt voor overlijden aan COVID-19). Daardoor ontbreken deze in de cijfers van het RIVM”.

Het CBS zegt hiermee eigenlijk dat haar cijfers (die van de arts) betrouwbaarder zijn omdat de arts bepaalt of Covid-19 de primaire doodsoorzaak was, al of niet aan de hand van de symptomen en/of een bevestigende positieve PCR-test.

Maar zoals deze studie aantoont is er juist bias opgetreden in de doodsverklaringen van de arts. Het kan zijn dat een positieve PCR-test daarbij een rol heeft gespeeld. De PCR-test kan echter vals-positief zijn. Een andere mogelijkheid is dat de focus van politiek en media op Covid-19 tot bias in de rapportage van de arts heeft geleid in geval van twijfel over de primaire doodsoorzaak. Het Consortium Huisartsgeneeskunde riep de Nederlandse huisartsen op om de verborgen coronagevallen te rapporteren door ook de sterfgevallen waarvan een sterk vermoeden van Corona geldt te melden (bron).

Dat er bias plaatsvindt in de registratie van de doodsoorzaak opent ook de mogelijkheid dat er onderregistratie plaatsvindt van de bijwerkingen en letselschade van de nog experimentele vaccins. Daar zijn wel anekdotische aanwijzingen voor (bron) maar de exacte data daarvoor ontbreken nog. Dodelijke slachtoffers onder de gevaccineerden zouden wel een beeld kunnen geven als de data beschikbaar en betrouwbaar geregistreerd zijn.

Wat betreft de hoge Covid-19 sterfte van het CBS, volgens de schrijvers van dit artikel (bron) van Viruswaarheid zou dit te maken kunnen hebben met de onlangs door het CBS geïntroduceerde dynamische regressiemodel waarin arbitraire aannames worden gedaan. Op basis van dit model zou de wekelijkse sterfte langzaam gaan dalen als er geen Corona epidemie zou zijn geweest. De schrijvers: “Dat is een onjuiste aanname: gedurende de eerste 10 weken van 2020 was er sprake van ondersterfte vanwege de zachte winter en het feit dat er geen griep heerste in Nederland. De verwachting zou dan moeten zijn dat het sterftecijfer langzaam zou gaan stijgen vanwege de ‘uitgestelde’ overlijdens. Het tegenovergestelde geldt voor de periode na week 21. Na week 21 zien we, na de COVID-19 piek, wederom ondersterfte. Vooral ouderen en personen met ernstige aandoeningen waren eerder, in de periode week 11 t/m 21, overleden dan aanvankelijk verwacht kon worden”.

De onafhankelijke check in deze studie op de Covid-19 sterfte kan deze conclusie steunen. Na de zware griep van winter 2017-2018 met bijna 10.000 doden werden geen ad hoc aanpassingen gedaan voor de verwachte sterfte over de volgende jaren. Dat is inconsequent. Ook het arbitrair gekozen korte interval van 5 jaar voor de berekening van de verwachte sterfte leidt gemakkelijke tot artefacten.

De presentatie van het CBS van de sterfte in een kalenderjaar geeft eigenlijk een verkeerd beeld. Een volledig griepseizoen loopt van week 40 van het ene jaar t/m week 39 van het opvolgende jaar. Waarom? Na overmatige sterfte, bv als gevolg van een zware griep, treedt er ook een daling op van de totale sterfte in de daaropvolgende weken, dus ondersterfte (het “oogsteffect”). De ondersterfte suggereert dat de griep vooral diegenen trof wier gezondheid al zo in gevaar was zodat ze "op korte termijn toch zouden zijn gestorven".

Oversterfte is dus een indicator voor Covid-19 sterfte, niet de rapportage van de arts of de cijfers die de media noemen. Oversterfte is het verschil tussen de sterfte en de verwachte sterfte in een bepaalde periode. Zoals meestal is the devil in the details: de berekening van de verwachte sterfte.


Samengevat: alle signalen wijzen in de richting van het overdrijven van Covid-19 sterfte.